The polypill in cardiovascular prevention: evidence, limitations and perspective – position paper of the European Society of Hypertension

The polypill in cardiovascular prevention: evidence, limitations and perspective – position paper of the European Society of Hypertension

Coca, Antonio^a; Agabiti-Rosei, Enrico^b,c; Cifkova, Renata^d; Manolis, Athanasios J.^e; Redón, Josep^f; Mancia, Giuseppe^g,h

Journal of Hypertension: August 2017 – Volume 35 – Issue 8 – p 1546–1553

doi: 10.1097/HJH.0000000000001390

Комбинирана таблетка в сърдечносъдовата превенция:доказателства, ограничения и перспективи-становище на Европейското Дружество по Хипертония.

Антихипертензивното, липидопонижаващото , антидиабетичното и противосъсирващото лечение съществено понижават риска от сърдечносъдова смъртност и фатални събития въз основа на данните от изследванията.В реалния живот обаче, ефективно приложение на това лечение е рядко и с това неговият принос за сърдечносъдовата профилактика е много по- малък отколкото трябва да бъде,.Тази статия разглежда данните за и против подхода с комбинирана таблетка.Спорно е, че високата честота на лица с многофакторен рисков профил осигурява рационалността на терапевтична стратегия основана на комбинацията в една таблетка на медикаменти против различни рискови фактори .Спорно е и това , че съществуват други благоприятстащи аргументи. Първо, в реалния живот придържането към всички посочени медикаменти е много ниско , което води до появата и риска от сърдечносъдов изход. Второ, въпреки, че голям брой фактори участват , придържането към лечението е повлияно негативно от сложността на предписания режим и може да бъде значително подобрена чрез упростяване на лечението.Трето, съвременни проучвания на пациенти с история за манифестни сърдечносъдови заболявания са документирали , че различни сърдечносъдови медикаменти могат да бъдат комбинирани в една таблетка без загуба на тяхната индивидуална ефикасност или неочаквани неудобства и това благоприятства придържането към лечението и контрола на множество рискови фактори, подкрепящи използването на комбинираните таблетки във вторичната сърдечносъдове профилактика. Накрая трябва да се припомни ,че комбинираната таблетка има някакъв изчерпващ се ефект и понастоящем няма доказателства, че този подход редуцира в по- висока степен сърдечносъдовия изход отколкото стандартния подход. В ход са проучвания , които трябва да дадат отговор на тези въпроси и така да стане известна стойността на този подход.

Poor blood pressure control: what can we do?

Clement, Denis L.

Journal of Hypertension: July 2017 – Volume 35 – Issue 7 – p 1368–1370

В последните 50 години беше постигнат голям прогрес в опитите за постигане контрол на артериалното налятгане ( АН) в популацията и специално при пациентите с хипертония. Първо, лекарите отбелязват, че много стриктен контрол в приема на сол е в състояние да понижи сигнификантно АН дори в така наречената малигнена хипертония ; това е последвано от продължителни проучвания за откриване на антихипертензивни медикаменти: различни класове са открити ,всеки от които със специфични механизми;внимателно добре планирани контролирани проучвания доказват тяхната ефикасностл Развиха се съвременни нови техники като аблация на реналните нерви^[2] и стимулация на барорецепторите^[3].

Логично е да очакваме , че всичките тези средства, заедно с адаптацията на стила на живот и понижаване консумацията на сол , трябва да доведат до почти пълен контрол на високото АН и неговото последствие върху сърдечносъдовата ,реналната и мъозъчносъдовата система. Разбира се ( действително) , хипертонията се определя не само като като много важен рисков фактор, но също така като рисков фактор, който може да бъде контролиран перфектно. Изненадващо, действителността е съвсем различна от очакваната. В 2010 Европейското проучване на превенцията и контрола на сърдечносъдовия риск в обичайната ежедневна практика( European Study on Cardiovascular Risk Prevention and Management in Usual Daily Practice study ^[4]⁾,насочено да проучи състоянието на първичната сърдечносъдова превенция води до заключението ,че 40% от пациентите хипертоници достигатприцелното АН. Следователно, почти 60% са ненапълно контролирани. Наистина, резултатите са различни от страна до страна, но общата ситуация е обект на пълно съгласие и доведе до съобщения на Световната Организация на Здравеопазването и Международното Дружество по Хипертония ^[6].

В публикация на Yusufali et al.^[7] в Европейското списание по хипертония е анализиран контрола на АН в 52 градски и 35 селски популации на 4 страни от Средния Изток. От 10 516 участници в проучването на средна възраст около 50 години, 3270 са хипертоници. Само 47% са на лечение и още по- лошо, само 19% са достигнали прицелните стойности. Въпреки , че проучването е напречно срезово, без лонгитудинално проследяване и информацията за контрола на стила на живот е отчасти непълна, това интересно проучване ясно ни информира , че проблемът за лошия контрол на АН е с висока честота в страните от Средния Изток. Как да обясним, че много ефективни средства за понижаване на АН, които имаме в ръцете не резултират в по- добър контрол в реалния живот?. Преди всичко, нека не бъдем изключително негативни. В Европа са публикувани тенденции в добра насока. В САЩ нови данни от 9255 участници в Националното Наблюдение на здравето и храненето 2003-2012. са публикувани данните^[9] . При пациентите, които приемат антихипертензивни медикаменти, неконтролираната хипертония е понижена от 38 до 30%Такива резултати илюстрират, че действията наистина помагат 30%. Трябва да продължим и да не приемаме, че такава голяма част от пациентите с хипертония остават неконтролирани и по този начин са с висок риск.

В статия ACTION IS MORE THAN NECESSARY в същия брой на списанието са посочени и дискутирани много възможности,които ще бъдат обсъждани в следващото изложение. Пръстът често сочи към пациента, за неговото непридържане към антихипертензивното лечение ,но друга насока е инерцията на лекарите както и въпроси към здравната система.

Patients’ low compliance to treatment

Лошо придържане на пациентите към лечение

Пациентите не обичат да приемат антихипертензивни медикаменти;те много често нямат или имат минимум симптоми свързани с високото АН,често съобщават за понижаване качеството на живот, особено в началото на лечението.Разбира се , те задават въпроса трябва ли да продължат. Като последица, много лица спират лечението , когато АН се приближава към нормата . По тяхно мнение техният проблем с високото АН е решен , те са излекувани.Тяхното лошо придържане към лечението е дори по-бързо проявено ако трябва да приемат повече от една таблетка дневно, което често е проблем и със съвречменните тенденции за комбинирана терапия. Разбира се не трябва да се избягва (подминава,) и факта ,че продължителното лечение носи стойност, която не може да се неглежира. Also, one should realize that long-term treatment with antihypertensive drugs bears a nonnegligible cost. Адаптацията на стила на живот и приема на сол са силно препоръчвани от лекарите , понякога подкрепени с изобиллните илюстрациив пресата но сичко това е много застъпено в началото на лечението и след това е изоставено.

Inertia of physicians

This is the condition whereby the physician indeed realizes that the BP is too high but does not take action. Physicians rightly realize that BP can be increased while seeing a doctor and assume, unfortunately without proof, that pressure is much lower in normal life. Yes, white-coat hypertension is well known and accepted as a real entity but to be true, it needs to be investigated and objectively confirmed; moreover, even white-coat hypertension may well be less innocent than initially thought. That the role of physicians is not optimal was recently shown by the findings of the Euro-Aspire study ^[10]. This interesting study analyzed the evolution of risk factors in patients who suffered from a serious cardiovascular or other event and thus are at high risk for a new event; most surprisingly the investigators detected in the follow-up of such patients, that there is by far no perfect control of their BP. Even worse, there is no trend towards the good direction in the years afterwards.

Role of healthcare systems

It is clear that to control a problem in the population with a prevalence of up to 50%, healthcare systems should put hypertension at the highest level on their agenda. This is often not the case. Sometimes the costs of treatment are highlighted without underlining that treatment can prevent dangerous complications such as heart failure or stroke and that these, besides the social tragedy elicited by the disease, cost financially even more to the community.

What should we do?

No doubt, action should be taken on all possible levels and all priority should be given to such action ^[5]. Let us follow possible actions on the issues mentioned above. This does by no means exclude the need to impact on all other scientifically and ethically proven items that can help solving the problem. In this respect, also the pharmaceutical industry can help us in a number of aspects.

Patients – and their family – should be informed better on the risk of uncontrolled high BP. Awareness of the prevalence of hypertension and its consequences needs to be strongly increased. As done in the past, BP measurement sessions should be reorganized to inform patients – and the whole population – on their BP and the risks of hypertension; furthermore, explanation should be given on the efficacy of high BP prevention and the beneficial effects of treatment to prevent those complications. In a number of hypertensive patients, home BP recordings can be ordered to unmask the ‘real’ BP to patients and their physicians. The help of pharmacists and nurses would be most welcome and newer technologies such as the use of App’s, Telemedicine, are promising.

Physicians should have clear and objective scientific information at hand concerning the risks their hypertensive patients run. Understandably, physicians devote more time to patients who are more symptomatic; however, this automatically puts the asymptomatic hypertensive patient in the ‘forgotten corner’ and this is part of the problem.

Great attention should be given to secure correct measurement of BP. It is very informative to measure BP repeatedly, for example, three times in the same body position using a validated monitor. Ambulatory BP recordings do help a lot in offering an objective picture of the 24-h BP in real life including during the night. One should not forget the better correlation of ambulatory BP to events ^[11].

An easy method to see how far sufficient attention has been devoted to BP in clinical practice, is to keep a daily record of all values measured during the day and to question at the end of the day, what action has been taken for the excessive figures in the list. Clinical experience has shown that by doing so, many more uncontrolled values are detected that would remain unchanged without doing this simple check.

It is evident that healthcare instances should help us at local, national, and EU level, to get this problem solved. In this respect, recently a ‘Thematic Federation on Hypertension’ was set up by the European Union of Medical Specialists to bring this problem to the attention of all doctors. Evidently, general practitioners are the first to see this type of patients; their help in the detection of hypertensive patients and their further management is of the greatest primary importance. But also all specialists should feel concerned and not only internists, cardiologists, nephrologists, or endocrinologists; awareness and solution of the present problem could come closer in case patients who consult a physician for whatever reason, would get a BP check. EU authorities should stimulate and offer facilities to such actions; at the same time, they will get informed on the almost unbelievable contradiction of having all tools in one hand to get a problem easily solved and on the other hand, not getting it done.

The polypill in cardiovascular prevention: evidence, limitations and perspective – position paper of the European Society of Hypertension

Coca, Antonio^a; Agabiti-Rosei, Enrico^b,c; Cifkova, Renata^d; Manolis, Athanasios J.^e; Redón, Josep^f; Mancia, Giuseppe^g,h

Journal of Hypertension: August 2017 – Volume 35 – Issue 8 – p 1546–1553

doi: 10.1097/HJH.0000000000001390

Reviews

Antihypertensive, lipid lowering, antidiabetic and antiplatelet treatments all substantially reduce the risk of cardiovascular morbid and fatal events. In real life, however, effective implementation of these treatments is rare, and thus their contribution to cardiovascular prevention is much less than it could be, based on research data. This article reviews the pros and cons of cardiovascular prevention by the polypill approach. It is argued that the high prevalence of individuals with a multifactorial risk profile provides a strong rationale for a therapeutic strategy based on the combination in a single tablet of drugs against different risk factors. It is further argued that other important favourable arguments exist. First, in real-life adherence to all above treatments is very low, leading to a major increase in the incidence and risk of cardiovascular outcomes. Second, although a large number of factors are involved, adherence is adversely affected by the complexity of the prescribed treatment regimen and can be considerably improved by treatment simplification. Third, recent studies in patients with a history of manifest cardiovascular disease have documented that different cardiovascular drugs can be combined in a single tablet with no loss of their individual efficacy or unexpected inconveniences and this does favour adherence to treatment and multiple risk factor control, supporting use of the polypill in secondary cardiovascular prevention. It is finally also mentioned, however, that the polypill may have some drawbacks and that at present no evidence is available that this approach reduces cardiovascular outcome to a greater degree than standard treatment strategies. Trials are under way to provide an answer to this question and thus allow the therapeutic value of this approach to be known.

Физическа активност и риск от мозъчен инсулт- нови данни публикувани на 19 ти юли 2013 г.

Проведено е голмо национално , проспективно, кохортно проучване от Университета в Аделаида , Южна Австралия, за оценка ефекта на системната физическа активност върху възниквнето на мозъчен инсул – Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS)

В проучването са включени 39, 239 участници на възраст над 45 години. Проследени са в продължение на 5.7 години. Въз основа честотата на физическата активност, изследователите са разделили участниците в 3 групи: 1=без активност ,2 =. 1 до 3 пъти седмично и 3 = четири или повече пъти седмично

Авторите са документирали 918 случаи на мозъчен инсулт и преходни исхемични атаки. След аджустиране за възраст, пол и раса се установява сигнификантна асоциация между физическата активност и мозъчния инсулт.

Лицата, които по самооценка са с ниска физическа активност , са с 20% по- висок риск в сравнение с лицата, които съобщават по- високо нива на физическа активност.

Аджустирането за традиционните рискови фактори за инсулт

( артериална хипертония, захарен диабет ,тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, затлъстяване), отчасти атенюира повишения риск за инсулт , т. е . ефектът на ниската физическа активност се пречупва през традиционните рискови фактори.

От тук и изводът, че лицата с хипертония, с диабет , със затлъстяване, следва да са с повишено внимание към ежедневната си физическа активност..

Така например, само хипертонията като самостоятелен рисков фактор повишава риска от мозъчен инсулт с 28.5% .. Авторите правят заключението „Има доказателства, че системната физическа активност ( без да се прецизира какъв вид е ) редуцира риска от инсулт с 25% до 30% „ Анализът направен по отделно, по пол, показва, че тази зависимост е валидна за мъжете но не и за жените.

Проучването е проведено с подкрепата на Австралийския национален институт за неврологични заболявания и мозъчен инсулт.

17 МАЙ – СВЕТОВЕН ДЕН НА ХИПЕРТОНИЯТА

НОРМАЛНО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ – НОРМАЛЕН СЪРДЕЧЕН РИТЪМ

Автор: проф. д-р Светла Торбова спецалист по кардиология и клинична хипертония

Българска лига по хипертония

Хипертонията е едно от заболяванията, които са сред основните причинители на смърт в световен мащаб. 9,5 милиона хипертоници умират годишно. 1 билион души в света страдат от артериална хипертония.

С предсърдно мъждене (ПМ) са 1% от населението в света, но се очаква броят им да нарасне 2 -3 пъти. Рискът от ПМ при 40 годишните е 25%.

Световният ден на хипертонията ( СДХ ) 17 май е създаден със задачата да повиши информираността на населението за хипертонията и за вредата, която тя нанася на организма.

Инициатор е Световната лига по хипертония, чийто представител в България е Българската лига по хипертония. Тя е основана през 1992 година, а от 2009 година е асоцииран член, с правото да ползва логото й върху всички свои документи.

Тазгодишната Национална кампания, организирана от Българската лига по хипертония е под надслов: „НОРМАЛНО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ – НОРМАЛЕН СЪРДЕЧЕН РИТЪМ”. Планирано е кампанията по отбелязването на Световния ден на хипертонията да се проведе в София, Пловдив, Варна, Плевен, Стара Загора, Русе, Хасково, както и в някои други градове. На публични места ще бъдат разположени пунктове, където гражданите:

– ще се информират по проблемите на хипертонията с възможност за квалифицирани консултации за хипертоници;

- ще получат книжки на български език с нормите на поведение при АХ, изпратени на страните – участнички от Международното дружество по хипертония, също и методични указания за поведение при деца и подрастващи с АХ;

- ще се измерва тегло и кръвно налягане на желаещите;

-кръвното налягане ще се измерва със специални автоматични апарати с уникална

AFIB техника, която в допълнение , регистрира и неправилан сърдечен ритъм

( предсърдно мъждене), ако има такъв в момента на измерването.

Акцията ще започне 09:00 и се предвижда да продължи до 16:00 ч.

Вниманието на кампанията е насочено специално към предсърдното мъждене (ПМ), което е най-честото ритъмно нарушение и обхваща около 1% от световното население. С повишаване на възрастта ( след 75 г.) честотата нараства на 10 %.

Предсърдното мъждене е най-честата аритмия, която влошава качеството на живота, повишава риска от мозъчен инсулт 3 до 5 пъти, води до когнитивни нарушения, учестява и влошава сърдечната недостатъчност .

В 30% от случаите предсърдното мъждене протича без симптоми, но то носи същия риск както протичащото с клинично изявени симптоми заболяване. Това е един от мотивите да се даде гласност на връзката артериална хипертония- предсърдно мъждене , тъй като артериалната хипертония е рисков фактор №1 за предсърдно мъждене.

Причината за това са промените, които настъпват в сърцето, при еволюцията на артериалната хипертония. Обичайно, след 4- 5 годишна давност на хипертонията , особено ако не е своевременно и ефикасно лекувана, настъпват структурни промени в сърцето – задебеляване на лявата камера и увеличаване размера на лявото предсърдие. В промененото ляво предсърдие на сърцето настъпват структурни , функционални и електрофизиологични промени, които заменят нормалният синусов ритъм с предсърдно мъждене. Синусовият ритъм е нормалното физиологично състояние на сърцето .

Синоатриалният възел е нормалният водач на ритъма на сърцето. В него се заражда електрическата активност необходима за сърдечната контракция ,предава се на атриовентрикуларния възел, и чрез снопа на Хис преминава по левия и по десния клон, съответно в лявата и дясната камера и чрез влакната на Пуркиние се предава на миокарда с последваща реакция – контракция на миокарда.

Предсърдното мъждене е неправилен сърдечен ритъм често ускорен , при който контракциите са неритмични. На мястото на синоаурикуларния възел, който е водач на сърдечния ритъм, множество различни импулси възникват в предсърдията, предизвиквайки хаотичен, неправилен, често пъти бърз ритъм на сърцето. В около 70% пациентите имат неприятни усещания – чувство на сърцебиене , на прескачане на сърцето, съпроводени понякога с умора, с чувство на прекордиален дискомфорт , главозамайване и др. Както посочих по-горе предсърдното мъждене може да протече и без симптоми за болния .

Освен артериалната хипертония, други причини за замяна на физиологичния синусов ритъм с предсърдно мъждене са :

коронарната болест на сърцето,
клапни заболявания на сърцето,
сърдечна недостатъчност,
заболявания на щитовидната жлеза и др.

Как се поставя диагнозата предсърдно мъждене?

С Електрокардиограма ( ЕКГ)
С 24 часов ЕКГ запис – ЕКГ холтер мониториране.
С апарати за измерване на кръвно налягане със специална АFIB техника

Това са стандартни , лесно изпълними в реалната клинична практика методи.

Какви са рисковете, последиците от предсърдното мъждене?

Предсърдното мъждене способства за образуване на кръвни съсиреци в сърцето, които могат да бъдат изпомпени извън сърцето, най често в мозъка, резултатът от което е мозъчен инсулт. Това е причината предсърдното мъждене да повиши 5 пъти риска от мозъчен инсулт .
Предсърдното мъждене може да понижи помпената функция на сърцето Неправилната сърдечна дейност е причина тя да бъде по- неефективна и поради това, при продължително предсърдно мъждене да се изявят симптоми на сърдечна недостатъчност
Предсърдното мъждене повишава смъртността.

Какво е лечението на предсърдното мъждене?

Разбира се на първо място е профилактиката на предсърдното мъждене т . е . запазване на нормалния синусов ритъм.

Своевременно и ефикасно лечение на основното заболяване.

В случая следва да насочим винманието към започване на медикаментозно лечение на артериалната хипертония – веднага след диагностицирането , с един и често пъти с два медикамента.

Целта е ефикасно лечение на хипертонията и постигане на 24 часов медикаментозен контрол. Това се постига чрез приемане на антихипертензивни медикаменти, които нормализират артериалното налягане, но и повлияват благоприятно върху настъпилите структурни промени в сърцето, каквито са медикаментите, които блокират Ренин Ангиотензин Алдостероновата система – т.н. АСЕ инхибитори и АРБ блокери.

Избор на стратегия :

– контрол на ритъма

– контрол на честотата.

При първата стратегия се прилагат медикаменти от групата на антиаритмиците за поддържане на синусовия ритъм и профилактика на рецидивите от предсърдното мъждене.

При втората стратегия се прилагат медикаменти ( бета блокери), които при аритмична сърдечна дейност, поддържат нормална сърдечна честота – от 50 до 90 удара в минута.

Антиагреганти ( аспирин , клопидогрел ) или антикоагуланти.

Ежедневният контрол на артериалната хипертония и поддържането и в нормални граници е задължителното условие за намаляване на вероятността от възникване на предсърдно мъждене, което влошава качеството на живота, повишава риска от мозъчен инсулт 3 до 5 пъти, води до когнитивни нарушения, учестява и влошава сърдечната недостатъчност .

Проучване на факторите свързани с придържането към антихипертензивните медикаменти при пациенти с първична хипертония в Обединеното Кралство.

Kurdi, Amanj I.; Chen, Li-Chia; Elliott, Rachel A.Journal of Hypertension: Post Author Corrections: April 22, 2017

Цел : Да се проучат факторите свързани с придържането към антихипертензивното медикаментозно лечение ( и към определен клас медикаменти ) на пациентите с хипертония .

Метод: настоящето ретроспективно кохортно проучване включва лица с първична хипертония , които са установени в клиничната практика на Обединеното Кралство от месец Април 2006 до месец Март 2013 г.

Лицата са проследени от датата на първия предписан медикамент( придържане към клас медикаменти) и от датата на изписване на първото медикаментозно лечение( придържане към лечението) до края на проучването или до датата на смъртта.Регистрирани и проследени са шест класа антихипертензивни медикаменти.Процентът ,частта от покритите с медикаменти дни са използвани за оценка на придържането към антихипертензивната терапия по време на проследяването и респективно придържането към специфичния клас. Използвано е генерализирано линеарно моделиране за да се проучат факторите свързани с процента на покритите дни.

Резултати: От176 835 пациенти и 371 605 епизоди на предписване медианата на придържане към терапията е 93.9% , а към класа медикаменти-98.3%. Двадесет процента от пациентите и 38.4% от епизодите имат т пропорция на покритите дни по-малко от 80% респективно.По- високо придържане към терапията и съответно към класа медикаменти са свързани с нарастване на възрастта, с приема на блокери на ренин- ангитонезн – алдостероновата система както и с продължителността на заболяването и предшестващо антихипертензивно лечение.Повече дни без лечение са свързани с множество съпътстващи заболявания и смяна на антихипертензивния медикамент.

В заключение: Множество фактори от страна на пациентите са потвърдени като детерминанти на придържането към лечението и класа медикаменти. Следователно, те могат да помогнат да се идентифицират пациентите, които няма да спазват, да се придържат към лечението и съответно към тях да се насочат интервенциите за подобряване.

y Larry Husten, CardioBrief May 31, 2017

A new systematic review and network meta-analysis lends support to more aggressive blood pressure targets.

In recent years US guidelines have recommended more relaxed systolic blood pressure targets, ranging from 140 mm Hg to 150 mm Hg, for people with hypertension. But the results of the recent SPRINT trial led to renewed calls for a more aggressive approach with a target for most people of 120 mm Hg.

Yet questions about the interpretation of SPRINT led some hypertension experts to question how its results should be applied to clinical practice.

Against that background, this new paper, published in JAMA Cardiology, supports the lower systolic blood pressure target of 120 mmHg. Jiang He, MD, of Tulane University, and colleagues analyzed data from 144,220 patients participating in 42 randomized trials. They found „significant and linear associations between average achieved systolic BP and the risk of cardiovascular disease and all-cause death.“ People who achieved a systolic BP level of 120 to 124 mm Hg had the lowest risk for cardiovascular disease and all-cause mortality.

When compared to people who achieved a systolic blood pressure of 130 to 134 mm Hg, people who reached the 120 to 124 mm Hg level had a 29% reduction in cardiovascular disease and a 27% reduction in all-cause mortality. The relative risk reduction were even larger in comparisons with groups with higher achieved systolic blood pressure levels.

The authors wrote that their results were „generalizable to populations at large with hypertension“ and that they „do not support the existence of a J-shaped association between achieved SBP and the risk of CVD and all-cause mortality.“ But they also acknowledged that the benefits may come at the cost of an increased risk of adverse events, including hypotension, electrolyte abnormalities, and kidney injury. They also warned that it is unclear whether their results will apply to patients with diabetes. „The outcomes of intensive SBP reduction for patients with diabetes warrant further exploration.“

In an accompanying editorial Clyde Yancy, MD, and Robert Bonow, MD, both of Northwestern University, wrote that the paper provides „provocative evidence that lower is better and likely so in all cohorts with hypertension.“ They noted that it is important to remain aware of the potential hazards of aggressive treatment, „particularly in the elderly,“ but they note that the adverse effects „have not yet emerged to be more important than the benefits.“

Asked to comment on the paper, Yale’s Harlan Krumholz, MD, pointed out that the trials included in the analysis did not actually test the different systolic BP targets analyzed in the analysis. „It seems to me that they might be comparing responders to non-responders since no trial randomized people to these different levels – and so the results of the different blood pressure levels needs to be interpreted with caution.“

Sverre Kjeldsen, MD, PhD, of Oslo, Norway said the paper was „a strong and very elegant meta-analysis.“ He said that along with previous analyses, the new meta-analysis confirms that it is safe to lower systolic BP down to 120 mm Hg. As a practical measure he said that the systolic BP target „should be between 120 and 140 mm Hg. If we aim at 130 mm Hg, we should almost always be able to hit between 120 and 140 mm Hg,“ though the target should probably be higher in elderly people.

Kjeldsen has been a leading critic of the SPRINT trial, calling attention in particular to the questions and uncertainties about the precise methods used to measure blood pressure in the trial. The meta-analysis did not change his view of SPRINT, he said. Given the problems with blood pressure measurement in SPRINT, he said the data from SPRINT may have been used incorrectly in the meta-analysis.

last updated 05.31.2017

Lower dementia risk with different classes of antihypertensive medication in older patients.

van Middelaar, Tessa; van Vught, Lonneke A.; van Charante, Eric P. Moll; Eurelings, Lisa S.M.; Ligthart, Suzanne A.; van Dalen, Jan W.; van den Born, Bert Jan H.; Richard, Edo; van Gool, Pim (W.) A.

Journal of Hypertension: Post Author Corrections: May 13, 2017

doi: 10.1097/HJH.0000000000001411

Original Article: PDF Only

Abstract

Objective: Use of antihypertensive medication (AHM) is potentially associated with a reduced risk of dementia. Both calcium channel blockers (CCBs) and angiotensin receptor blockers (ARBs) are suggested to have a more pronounced protective effect. We aimed to study the association between different classes of AHM and dementia in older people.

Methods: A subgroup of community-dwelling older people using AHM included in the ‘Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care’ randomized controlled trial was studied. Incident dementia rates in participants with different AHM classes (mono and combination therapy) were compared with dementia rates in participants with any other AHM.

Results: At baseline, 1951 participants (55.3%) used AHM [mean age, 74.4 year (SD 2.5); mean SBP, 156.4 mmHg (SD 21.5)]. In total, 986 participants (50.5%) used [beta]-blockers, 798 diuretics (40.9%), 623 angiotensin- converting enzyme inhibitors (31.9%), 522 CCBs (26.8%), and 402 ARBs (20.6%). After 6.7 years (interquartile range 6.0-7.3) of follow-up, 136 participants (7.0%) developed dementia. Both use of CCBs [hazard ratio 0.56, 95% confidence interval (95% CI) 0.36-0.87] and ARBs (hazard ratio 0.60, 95% CI 0.37-0.98) were independently associated with a decreased risk of dementia. The association of CCBs with dementia was most apparent in participants without a history of cardiovascular disease (hazard ratio 0.38, 95% CI 0.18-0.81) and with uncontrolled hypertension (hazard ratio 0.26, 95% CI 0.11-0.61). SBP was not significantly lower in participants using CCBs or ARBs.

Conclusion: Both use of CCBs and ARBs are independently associated with a decreased risk of dementia in older people.

A new systematic review and network meta-analysis lends support to more aggressive blood pressure targets.

Нов системен преглед и анализ подкрепя по- агресивен таргет за артериалното налягане

Larry Husten, CardioBrief May 31, 2017

Нов системен преглед и анализ подкрепя по- агресивен таргет за артериалното налягане ( АН). Последните американски препоръки препоръчват по-смекчен прицел за систолното АН от 140 mm Hg до 150 mm Hg, за лицата с хипертония. Резултатите от проучването SPRINT подновяват призива за по- агресивен подход с таргет за много хипертоници 120 mm Hg. Интерпретацията на SPRINT мотивират много експерти по хипертония да зададат въпроса как резултатите да бъдат приложени в клиничната практика. Отново една статия публикувана в JAMA Cardiology поддържа по- ниски прицелни стойности на систолното АН от 120 mmHg. Jiang He, MD, от Tulane University, и негови колеги анализилат данните от 144,220 пациенти, които участват в 42 рандомизирани проучвания.. Te установяват „статистически значима и линеарна връзка между средните постигнати стойности на систолното АН и риска от сърдечносъдови заболявания и обща смъртност. Лицата ,които постигат ниво на систолното налягане от 120 дo 124 mm Hg имат най- нисък рисък за сърдечносъдови заболявания и смърт.Когато се сравнят с лицата, които постигат систолно АН от 130 to 134 mm Hg, с лицата които постигат систолно АН от 130 дo 134 mm Hg, Лицата, които постигат ниво 120 дo 124 mm Hg в сравнение с лицата които постигат систолно АН от 130 to 134 mm Hg, редукцията на сърдечносъдовите заболявания е 29%, а редукцията на общата смъртност е 27% Релативната редукция на риска е даже по- голяма в сравнение с групи с по- високо постигнато ниво на систолното АН.

Авторите пишат, че“ техните резултати могат спокойно да бъдат генерализирани за големи популации с хипертония и че не приемат наличието на J- образната крива ed и посочените за нея асоциации между постигнатото систолно АН и риска от сърдечносъдови заболявания и смъртност..“ Те също така съобщават, че ползата може да бъде постигната на цената на повишен риск от нежелани странични реакции като хипотония, електролитни нарушения и увреждане на бъбреците. Те също предупреждават, че е не е ясно дали техните резултати ще бъдат приложени при пациенти с диабет“. Изходът от интензивна редукция на систолното АН за пациенти с диабет е основание за по- нататъшни изследвания.“

В съпътстващ авторски материал на Clyde Yancy, MD и Robert Bonow, MD, двамата от Northwestern University, пишат че статията представя провокативни доказателства за тезата колкото по-ниско –толкова по- добре и също така че това се отнася за всички кохорти с хипертония..“ Те отбелязват ,че е важно да остане усещането за потенциален хазард на агресивното лечение“специално при възрастните“ , но те също така отбелязват, че страничните ефекти не се очертават като по-важни отколкото ползите.

Поканеният да коментира Yale’s Harlan Krumholz, MD, отбелязва че проучванията включени в анализа в действителност не тестват различни прицелни стойности на систолното АН в анализа. “ На мене ми се струва, че могат да сравнят отговорилите на лечение ( responders) с неотговорилите (nоnresponders), тъй като проучването не е рандомизирано до тези различни нива и следователно резултатите от различните нива на АН е необходимо да се интерпретират внимателно.

Sverre Kjeldsen, MD, PhD, of Oslo, Norway казва, за статията“Силен и много елегантен мета- анализ“.Заедно с предишните , новият мета- анализ потвърждава че е сигурно да се понижи систолното АН под 120 mm Hg.

За измерването в клиничната практика прицелът (таргетът )на систолното налягане трябва да бъде между120 и 140 mm Hg. Ако имаме за прицел130 mm Hg, трябва почти винаги да имаме възможност да постигнем между 120 и 140 mm Hg,“ като не се забравя ,че прицелът при възрастни пациенти трябва да е по-висок.

Kjeldsen е бил водещ критик на проучването SPRINT насочващ внимание специално към въпросите и неяснотите . Мета анализът не променя неговото становище за SPRINT . Той счита, че проблемите с измерването на АН могат да бъдат използвани некоректно в мета- анализа.

05.31.2017.

Lower dementia risk with different classes of antihypertensive medication in older patients.

По-нисък риск от деменция с различни класове антихипертензивни медикаменти

van Middelaar, Tessa; van Vught, Lonneke A.; van Charante, Eric P. Moll et al.

Journal of Hypertension: May 13, 2017

Цел на проучването:Приемът на антихипертензивни медикаменти е свързан потенциално с намален риск от деменция. Двата класа антихипертензивни медикаменти- калциеви блокери и и блокерите на ренин- ангиотензин- алдостероновата система ( РААС) подсказват по- изразен протективен ефект. Целта на проучването е насочена към асоциацията между различни класове антихипертензивни медикаменти и деменция при възрастни пациенти.

Метод.Проучена е група пациенти включени в рандомизирано контролирано проучване „ „Профилактика на деменцията с интензивна грижа за съдовете(‘Prevention of Dementia by Intensive Vascular Care’“). Сравнена е честотата на деменцията при пациенти с различни класове антихипертензивни медикаменти ( моно и комбинирана терапия).

Резултати: Изходно 1951 участници (55.3%), които приемат антихипертензивни медикаменти ( средна възраст, 74.4 г . (SD 2.5); средно систолно АН 156.4 mmHg (SD 21.5)]. Общо 986 участници (50.5%) приемат бета-блокери, 798 диуретици (40.9%), 623 инхибитори на ренин- ангиотензин конвертиращия ензим (31.9%), 522 калциеви блокери (26.8%), и 402 ангиотензин рецепторни блокери (20.6%). След 6.7 години ( ранг от 6 до 7.3 години ) проследяване, 136 участници са развили деменция (7.0%) Прилаганто на двата класа антихипертензивни медикаменти калциеви блокери ( доверителен интервал 0.56, 95% ) и ангиотензин рецепторни блокери ( доверителен интервал 0.36-0.87) са независимо свързани с понижен риск от деменция .

Заключение: Използването на двата класа антихипертензивни медикаменти, калциеви антагонисти и ангиотензин рецепторни блокери, е независимо свързано с понижен риск от деменция при възрастни пациенти.

Favourable impact of statin use on diastolic blood pressure levels: analysis of a large database of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring.

Tocci, Giuliano; Presta, Vivianne; Citoni, Barbara; Figliuzzi, Ilaria; Coluccia, Roberta; Battistoni, Allegra; Musumeci, M. Beatrice; De Biase, Luciano; Ferrucci, Andrea; Volpe, Massimo

Journal of Hypertension: Post Author Corrections: June 2, 2017

doi: 10.1097/HJH.0000000000001419

Original Article: PDF Only

Abstract

Introduction: Assumption of lipid-lowering drugs, mostly statins, is recommended at bed-time and evidence demonstrated a strong and independent correlation between night-time blood pressure (BP) and increased risk of cardiovascular events.

Aim: To evaluate the effects of statins on night-time BP levels.

Methods: We analysed data derived from a large cohort of adult individuals, who consecutively underwent home, clinic and ambulatory BP monitoring at our Unit. All BP measurements were performed and BP thresholds were set according to recommendations from European guidelines. Study population was stratified according to statin use.

Results: We included an overall sample of 5634 adult individuals (women 48.9%, age 60.5 +/- 11.6 years, BMI 27.0 +/- 4.6 kg/m2, clinic BP 144.3 +/- 18.4/90.9 +/- 12.4 mmHg, 24-h BP 130.7 +/- 13.4/79.0 +/- 9.7 mmHg), among whom 17.3% received and 82.7% did not received statins. Treated outpatients were older, had higher BMI and prevalence of risk factors and comorbidities than those who were untreated (P < 0.001 for all). Patients treated with statins showed lower DBP levels at all BP measurements, including night-time (67.3 +/- 9.4 vs. 70.9 +/- 9.7 mmHg; P < 0.001) periods, than those observed in untreated patients. Also, statin use resulted an independent factor associated with 24-h [odds ratio (95% confidence interval): 1.513(1.295-1.767); P < 0.001] and night-time [odds ratio (95% confidence interval): 1.357(1.161-1.587); P < 0.001] BP control, even after adjusting for age, sex, BMI, diabetes, number of antihypertensive drugs (model 1) or presence/absence of antihypertensive treatment (model 2).

Conclusion: Statin use was associated with significantly lower DBP levels. These effects were independently observed, even after correction for cardiovascular risk factors and comorbidities, as well as number of antihypertensive drugs.

Българска Лига по Хипертония