С увеличаване броя на възрастното население и прогреса в технологиите за образна  диагностика, интересът към тихите мозъчни инсулти  (ТМИ) нараства както от страна на  лекарите, така и от страна на населението. Над 20% от възрастното население е с ТМИ,  като честотата  нараства еднопосочно с възрастта и достига 30% - 40% за пациенти на  възраст  >70  год.   възраст. Артериалната хипертония  се очертава като рисков фактор номер 1 (OR=3.47). Реактивността   на   артериалното   налягане  към   ментален   стрес, сутрешният пик, вариабилитетът  на налягането и промените в стойностите при  изправяне, допринасят за възникване на ТМИ. Като рисков фактор номер 2 се очертава метаболитният    синдром (OR=2.18) не само като ком плекс, но и с отделните компоненти. Повишеното ниво на С-реактивния протеин, интерлевкин -6 , заболяванията на коронарните артерии, идексът на телесната  маса и консумацията на алкохол също се свързват с ТМИ. Симптомните инсулти, деменцията, депресиите са свързани тясно с ТМИ. Симптомен инсулт, (HR =1.9,   95% CI:1.2-2.8) и деменция, (НR=2.26, СІ:1.09-4.70) са най-значимите последици на ТМИ и възможностите за тяхната  превенция следва да  се  насочат   към  значимите рискови фактори – артериалната хипертония и метаболитния синдром.   

 

Критерии за ТМИ

ТМИ се дефинират като фокална Т2 хиперинтензни лезии > 3мм, които са  хипоинтензни на Т2 образ.   Техният размер, форма и локализация  трябва да се диференцират от други анатомични структури, като  пространствата на  Virchow- Robin.

 

Епидемиология на ТМИ

Честота

Резултатите от  Rotterdam Heart Study сочат изходно 24%  наличие на една или повече инфарктни лезии  при 1077 участници на възраст 60 до 90 год. При лицата на възраст 60-64 год. честотата е 8% и достига 35% във възрастовата група 85-90 години. При жените честотата  е  по-висока (ОR 1.4 95% СІ: 1.0-1.8).

 

Заболеваемост

По данни от същото проучване, от 1077 участници 668 са  проследени с ЯМР в продължение на 3.4 год. средно. При 93 лица, (14%) се установяват  една или повече нови лезии при повторното изследване с ЯМР. От тях  12% са с ТМИ, останалите 2% са симптомни.  Кумулативният инсиденс за 3.4 години нараства от 8% във възрастта 60-70 години на 22% при лицата на възраст над 80 години.

 

Епидемиология на ТМИ при пациенти със съпътстващи заболявания

 Честотата та ТМИ  е с много големи вариации при някои съпътстващи заболявания.

           Хроничните бъбречни заболявания са с 56.5% честота на ТМИ  и честотата е в сигнификантна обратна корелация със скоростта на гломерулната филтрация. Обяснението за тази висока честота на ТМИ при хронични бъбречни заболявания се търси в анатомичното и физииологично сходство на съдовата мрежа в мозъка и бъбрека. Изследователите посочват, че  хемодинамичен стрес в тези съдови мрежи  може да доведе до  увреждания в малките съдове както на мозъка, така и на бъбрека.

    Каротидната артериална стеноза  е предиктор на ТМИ, специално с локализация в базалните ганглии. Приблизително 23% от пациентите са асимптомни каротидни стенози са с установени ТМИ     (средна възраст 68 год.). Инсиденсът на ТМИ е приблизително 23% (0-50%).

                                                      Рискови фактори

Артериална хипертония

Артералната хипертония е постоянен рисков фактор за ТМИ във всички проучвания  (ОR от 2.4 до 3.54) като честотата се повишава еднопосочно с:

       Повишен отговор на АН към ментален стрес;

       Повишен сутрешен пик на АН;

       Наднормени стойности на сутрешното АН;

       Повишен вариабилитет на АН;

       Ортостатична хипотония;.

       Постпрандиална хипотония;

       Екстремен нощен  спад на налягането.

Предполагаемите механизми са нарушената церебрална авторегулация и редуцирания     сърдечносъдов резерв. Пациентите с ортостатична хипотония са по-възрастни и с ЕКГ белези на левокамерна хипертрофия, с по- голяма продължителност и тежест на хипертонията.

     Исхемичните мозъчни лезии могат да доведат  до нарушения в автоавтономната нервна система.  След остър церебрален инфаркт се установява понижена активност на парасимпатикусовата нервна система. Лакунарни инфаркти в путамена и таламуса се свързват с такива промени. От тук и     заключението, че ТМИ с такава локализация могат да допринесат за автономна дисфункция и това може да обясни нестабилността на профила на АН.

 

Метаболитен синдром.

           Метаболитният синдром се дефинира като комплекс от повишено АН, повишена кръвна захар на гладно, повишено ниво на триглицеридите, понижени високоплътни липопротеини и повишена коремна обиколка (коремен тип затлъстяване).Резултатите от проучвания върху 1254 лица на възраст  над  65 години посочват сигнификантна връзка на ТМИ с метаболитния синдром. Тази тенденция   се   потвърждава и при  лица  на средна възраст, както и при здрави лица на възраст от 20 до 86 години.(ОR 2.18; 95% СІ:1.38-3.44).

Както пълният синдром (комплекс от симптоми), така и отделните компоненти корелират с ТМИ. Метаболитният синдром може да увреди мозъка по различни  механизми. Инфламаторна активност,  повишено действие на свободни радикали, промяна в невротрофичните фактори, редукция на инсулиновия транспорт в мозъка. Различните компоненти на метаболитния синдром като  АХ, обезитас,  дислипидемия, инсулинова резистентност,    могат да     причинят   ендотелна дисфункция,   която да доведе до исхемия

 

Повишени нива на  инфламаторните маркери  С- реактивен протеин и интерлевкин -6.

 Честотата на ТМИ нараства еднопосочно с нарастването на двата инфламаторни маркери (hsСRP:OR=1.85/SD increase, IL-6: OR= 2.00/SD increase). 

Коронарни артериални заболявания

Наличието и тежестта  на   коронарните артериални   заболявания  са самостоятелен рисков фактор за  ТМИ.  Прогресията на ТМИ е  по- тежка при пациенти с коронарни заболявания ,които са с многосъдово засягане и с артериална хипертония.

Генетични рискови фактори

Описани са голям брой генетични рискови фактори за ТМИ.

 

                        Клинична значимост на ТМИ

Клинично симптомни инсулти

Проучване на лица от 30 до 81 год, обща популация,  с проследяване 1-7 г.  показва  честота на ТМИ   10.6%. Годишната заболеваемост от инсулт е по-висока в групата с  ТМИ в сравнение с лицата без ТМИ ( 10.1% спрямо 0.77% ).

    Връзката на ТМИ с хеморагичните инсулти не е проучена достатъчно. Косвени  заключения се извеждат от проучване на връзката между ТМИ и церебралните микрокръвоизливи (ц МК). В напречносрезови проучвания е установена честота на цМК 5.6%  за възрастова група 38-91г

(средна възраст 67.6 г). Между всички рискови фактори, ТМИ  са главният рисков фактор за появата на цМК (ОR=5.8, СІ:2.037-16.59).

 Деменция и когнитивни нарушения

Подпроучване на Rotterdam  Scan  Study включва невропсихологичен тест и ЯМР двукратно от 1995 до 1996 г и от 1999 до 2000 г. на 1,015 възрастни лица без  анамнеза  за инсулт или деменция. Наличието на ТМИ изходно удвоява риска от последваща  деменция   в период от средно 3,6 години и корелира     с  понижаване  на     когнитивните функции. Екзекутивните функции  са  в  обратна  корелация  с броя  на субкортикалните  лакунарни инфаркти. Резултатите посочват необходимостта от ранно откриване и превенция на тези лезии.

Депресия

Депресивните състояния и  големите   депресии  са рисков фактор и последица от ТМИ. Пациенти с пресенилна и сенилна деменция показват необичайно висока честота на ТМИ  (65.9% и 93.7 респективно), което е  доказателство за  техния принос в появта на органични  депресии. Авторите посочват, че над 50%  от   пресенилнитеи сенилни депресии са свързани с ТМИ, което  налага   включване на профилактични медикаменти.

 Лечение и превенция на ТМИ

      Няма методични указания или консенсус  за превенция и лечение на ТМИ.   Тъй    като  техният принос за клинично симптомни   инсулти и деменция  са безспорни,  то  усилията    следва  да   се    насочат към подлежащите рискови фактори: артериална хипертония, метаболитен синдром,    атерогенни дислипидемии  и други фактори за развитие на атеротромботични  съдови лезии.    Контролът на рисковите фактори трябва да е агресивен  за постигане на прицелните   норми.    Адекватно медикаментозно лечение с включване на профилактични медикаменти (блокери на    РААС системата,  статини,  антиагреганти, и невропротектори), следва да бъде   включено  достатъчно    рано, за да  бъде ефективно. Принципите на  успешната   първична профилактика са: „колкото по-ниско (АН, атерогенни липиди) - толкова по-добре”,  както и „ колкото по-рано- толкова по-добре".

 

                                           J-S.Lim  ,H-M Kwon, Risk of “silent stroke”in

                                           patients older than  60 years: risk assessement                                 

                                           and climical perspectives.

                                          Clinical Intervention in Agimg, 2010 :5 239-251.

                                           Превод и редакция: Проф .Светла Торбова